[한림중개의학연구소(강남) 서식#8]

실험동물 구입(반입) 신청서

1. 신청일 :

신청일은 반입희망일 최소 7일 전에 신청해주시기 바랍니다.

2. 신청자

구분	소속	부서	성명	핸드폰 (E-mail)	서명
연구책임자	강남	안과	홍길동	010-1234-5678 (abcdef@hallym.or.kr)
실험자

3. 구입동물 관련 사항

IACUC 승인번호	HMC-
반입구역	SPF실험동물실(4층)
	V
구입(반입)희망일 / 구입(반입)업체 동물생산업체가 아닌 타 기관 및 연구실, 실험실에서의 반입은 지난 1년간의 미생물 모니터링 성적서를 첨부하여 주시길 바랍니다. (미생물 모니터링 결과에 따라 반입이 안 될 수도 있습니다.)	/
동물 종 / 계통 / 형질 및 기타특징	Mouse	ICR
	Rat	SD
	Rabbit
동물 정보 성별, 마릿수, 주령, 체중	ICR – 암컷 / 5마리 / 8주령 / 30g ICR – 수컷 / 5마리 / 8주령 / 40g SD – 수컷 10마리 / 8주령 / 250g (자유롭게 기입해주시되, 알아보기 편하게 작성 요망)
	총 20 마리
기타(LMO 등록번호 등) LMO 관련 실험동물의 경우 LMO 등록번호, 수입등록번호 등을 기입 바랍니다.

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